DADES PERSONALS

Nom: Cognoms:

DNI/ Passaport: Telèfon:

Data de naixement: Lloc:

DADES PROFESIONALS

Organització:

Càrrec:

Domicili:

CP: Població: Província:

Telèfon: Telèfon mòvil:

Fax: Email:

ALTRES DADES

Necesita algun règim alimentació especial?

El cost de les jornades és de 90€ (50€ per a membres de Creu Roja) per assistent que s’hauran d’ingressar al número de compte 2074-0000-52-0070886126 i enviar el comprovant a Creu Roja a Terrassa (terrassa@creuroja.org o al Fax 93 733 33 50